在專業主義下交出靈魂的社工專業個案管理在社工場域的論述實踐

 

陽明大學衛生福利研究所

王增勇

 

前言

「我們市政府的個案管理作得很好,因為我們的個案全部都建檔上網管理了!」-- 一位政府官員

「個案管理就是一案包到底,所以當病人離開醫院之後,所有他的事情都應該由社區社工員來處理。」-- 一位醫院社工員

「個案管理就是結合資源為案主服務,社工員的角色就是進行各項資源的連結與管理,確保所連結的資源是當扮演好它們的角色。」-- 一位政府社區社工員

        「個案管理」論述的擴散是近十年來台灣社會工作專業新興的文化現象,個案管理已經成為社會工作專業回應當前台灣社會福利服務發展趨勢的主要工作方法。「個案管理」這個名詞已經成為當今台灣社會工作專業者在實務工作上最常用的語彙之一,透過個案管理的概念結構,社工員組織她所蒐集的片段資訊成為有意義的工作經驗,並依此採取專業作為。但是當個案管理出現在社工員的日常工作經驗時,它的意涵往往呈現多元甚至相互矛盾。就如同上述三個例子,第一例的個案管理等於是個案資料標準化並電子化;第二例的個案管理代表個案管理者要處理個案所有的問題;第三例代表的是個案管理者主要是連結其他資源進行服務而不是凡事自己來。於是,政府官員會認為透過建檔上網以正確及時地掌握個案資料,才是社工員最該努力的事,與個案建立關係的事可以交給義工或是連結其他資源進行;醫院社工員認為病人出院後,她就不該再處理病人的問題;社區社工員會認為醫院社工員也是她「連結」的一項資源,所以醫院社工員也應該一起來協助出院病人。這些矛盾造成實務工工作者不斷詢問「到底什麼是個案管理?」這種對於個案管理矛盾多元的解釋的現象告訴我們,個案管理並沒有一種統一且標準的答案,相反的,個案管理的內涵會隨著時空而演變,唯有回到個案管理被使用的情境中,瞭解對話所發生的社會關係與發言人的社會位置,我們才能真正掌握個案管理在當下所發揮的功能與意義。對一個政府官員,個案管理就是所有個案相關資訊電子化,所以當長官垂詢相關問題時,她可以迅速地提供統計資料,不需要在苦苦向接受委託辦理服務的民間單位索取資料,當一個稱職的公務員。對於一個所有工作時間都被以「你幫醫院賺多少錢」的標準來衡量的醫院社工員而言,透過個案管理將所有工作推給社區社工員是她解決醫院行政壓力的方式。對於一個負擔高達三百個中低收入戶個案量的社區社工員而言,把工作分配給所有能連結到的服務資源,是她能維持服務品質的唯一方式。換句話說,個案管理並非發生在「權力真空」的情境下,且都具有相同意涵;相反的,所有有關個案管理的對話都發生在社會關係之中,而個案管理的意涵往往取決於當下的社會關係。

因此,本文嘗試突破以往社會工作專業對於個案管理的討論仍多停留在「個案工作是什麼?」以及「如何應用個案管理在社會服務上?」的工具性問題的提問方式,將個案管理視為一種現象,進而探討背後的社會建構過程,嘗試回答「是怎樣的社會歷史條件使個案管理成為社工的新顯學?」,並從實際的論述實踐案例中說明個案管理在不同社會關係中的運用以及其所產生的權力效果。沒有後者的探討,社工專業將很難對於現存個案管理眾說紛紜的瓶頸產生批判性距離,甚至在其中失卻社工專業中最珍貴的使命以弱勢案主利益為最大考量下進行社會改革。將個案管理在日常生活的實踐置於社會權力關係脈絡下進行解讀與重構,才能使我們對個案管理在社工領域的運用進行全新的反省。

        本文的論述分為四部分:首先,從社會工作專業所處的社會矛盾探討個案管理作為一個知識體系所隱含的內在矛盾;其次,嘗試將個案管理在台灣的興起進行歷史脈絡的分析,指出個案管理的傳入是基於社工專業的殖民性格,被廣泛支持的力量來自於個案管理作為體制改革方案的保守性格、台灣社會福利民營化後國家對於管理機制的需求、以及社工專業自我追求建制化的動力。然後,我將透過民族誌的田野資料說明個案管理如何進入不同的場域中,形塑社會工作專業的專業自我、與其他專業的關係、重組社工專業內部各個位置的行動者(政府官員、專家、社工員)之間的權力互動關係。最後,我將對個案管理論述進入社工專業所造成的影響,置於台灣社工專業的發展脈絡下進行反省,指出新語言的引入並未解決社會工作在體制內邊緣地位的困境,反而將社工在資本主義社會的矛盾加以個人化,並使社工日益遠離我們所承諾服務的弱勢案主。

        本文所使用的研究資料主要取自本人先前博士論文(Wang, 1998)對於1996年對台北市居家服務所蒐集的田野資料,1999年國科會研究計畫對居家服務機構的田野資料,以及進行中的國科會研究計畫對身心障礙者個案管理機構所蒐集的個案研討會資料。

 

個案管理與社工專業知識的內在矛盾

社會福利的建構主要是依隨著資本市場與民主制度的發展(Myles, 1989),社會工作專業則是社會福利政策主要的執行者,透過基層社會服務機構的運作落實政策目標。這樣的社會位置使社會工作專業身陷於「照顧與控制」的社會結構矛盾中,一方面,社工員要扮演社會控制的角色;另一方面,同時卻在專業倫理上被要求以案主的利益為先。左派學者從社會結構的矛盾解釋社工員在角色上的衝突與兩難,他們指出社工員的雙重身份源於社會福利所處的資本主義與民主政治社會結構的矛盾(O’Connor, 1973; Offe, 1984)。一方面,資本市場需要階級的不平等,以吸引勞動力的持續投入,達到累積資本的效果。社工員雖被賦予解決弱勢者問題的角色,但卻往往被賦予過少的資源要去解決過多的問題。儘管社工員在專業倫理上被要求以案主的利益為先,負有社會改革的使命,但在現實世界裡社會工作專業的發展猶如與魔鬼交易靈魂的浮士德,在理想與現實中墮落、掙扎。

從社會工作專業角色的社會建構過程來看,我們不難理解為何社會工作專業的知識發展過程中,同時吸納了佛洛依德心理分析理論,發展以個人為中心的個案輔導工作理論;以及新馬克斯主義的政治經濟結構分析理論,發展以社會結構為中心的社區組織理論。只是,在追求專業地位與科學地位的過程中,美國社會工作學界選擇獨尊佛洛依德心理分析理論,而捨棄其他以社會結構為解釋架構的理論(林萬億,1992Popple, 1985)。這種專業知識的界定並非中立客觀的選擇,無疑地是一種充滿價值負載的「政治決定」,是三0年代美國社工專業在面對社會工作角色矛盾時所做出的抉擇。

社工專業在資本主義社會所處的社會矛盾反映在社工專業的存有意識,也就是她的知識體系,因此社工知識傳統同時包括了保守的以醫療模式為依歸、個人治療為焦點的個案工作或團體工作、以及以社會改革為依歸、結構性問題為焦點的社區組織兩套不同取向的理論。個案管理於八0年代興起,強調相較於傳統的個案工作模式,個案工作提供較有系統與多元的服務,能為案主及其家庭提供較完整的服務。為了達到這樣的目的,個案管理將社工的三大工作法 - 個案工作、團體工作、社區組織融綜於一身,形成一個整合了個案與團體工作的評估與計劃以及社區組織的協調與倡導功能的工作方法(Ballew & Mink, 1996)。於是,個案管理在西方社工專業論述中被建構成「無所不能」的工作方法,從個案關係建立、輔導、諮商,到社區資源連結、開發,一直到政策倡導,個案管理者都可以執行。儘管倡導個案管理的學者致力於說明個案管理與傳統社工的工作方法之間的不同,但事實上個案管理並無明顯的新工作理論和技巧的引進。換句話說,個案管理可能只是個新名詞,用來包裝舊的工作方法而已(高迪理,1994)。

        值得注意的是,當個案管理將所有社工員可能有的角色都含括在內時,個案管理同時也吸納了社工專業知識體系中原有的矛盾與衝突。個案管理作為案主與服務體系間的權力關係,註定要面對不同、甚至相互矛盾的期待。Wei等人(1985)就指出個案管理包含兩組相對的目標:一組以案主的利益為出發,強調服務品質、效能、及服務協調;另一組則以機構的利益為關注,強調資源的責信與成本效益。這兩組在實務上常無法兼顧的目標,造成個案管理模式在實務取向上的二元化。以案主為中心的模式較強調倡導的技巧,謀求服務體制的改變;以機構為中心的模式則強調評估與協調的技巧,尋求案主個人對既有體制的調整與適應。個案管理的兩極化反映了社會工作員所處的基本社會矛盾,在服務案主的日常工作中時常要面對的抉擇:以案主或機構的利益為中心?作案主利益的倡導者,或是機構資源的守門者?是照顧案主,或是控制案主?社工員的功能是工具性取向,或是人際取向?是個案「服務」,或是個案「管理」?但是這些矛盾卻鮮為傳播個案管理的社工學者所提及。

 

制度改革的特效藥?

在80年代石油危機後,二次世界大戰後持續發展的西方福利國家面臨「財務危機」,福利體系資源運用效率成為福利改革中的焦點,尤其服務體系的重疊與缺乏整合最為人詬病,因為它造成案主與家屬疲於奔命在不同機構之間。在眾多改善服務體系效率的方案中(如合併功能重複的機構、強迫服務機構進駐服務不足的地區等),個案管理總是被情有獨鍾地視為是可有效節省成本、合理改善資源分配機制的處方。為何是個案管理?Austin(1983; 1988; 1990)從政治經濟的角度分析認為,個案管理之所以受歡迎,不只因為它宣稱可以解決體制不整合與資源浪費的問題,更因為它不需要大幅度的改革,因此對既得利益的威脅最少,遭遇的改革阻力也將最小。換句話說,個案管理在西方福利制度的發展歷史中,被視為一項可以附加在既有體制的功能,進而取代制度性的改革。1994年加拿大安大略省政府計畫進行省內長期照護機構的整編工程,將一千多個服務機構整合成五百個機構,就因為服務機構聯合政治動員加以反抗而被迫停止,終至下台,新政府上台後改以增設單一窗口服務體系的方案取代之,就是一個例子。

        在台灣,服務體系不整合的現象不是因為服務資源的發展過剩造成的,而是行政體系,尤其是社會福利行政與衛生行政的本位主義,造成服務體制的管理與規畫職權不清的問題。這個問題在各個弱勢族群的照顧服務體系檢討報告中已屢見不鮮,而個案管理則是時常被提出作為解決方案之一。例如,台北市政府衛生白皮書中,衛生局與社會局首度合作以信義區為實驗區進行「老人長期照護整合實驗計畫」,其中就是以建立個案管理示範中心為主軸(吳淑瓊,民85),之後更進而成為衛生署全國性計畫。台北市社區精神復健體系的政策研究建議,也是以個案管理為主要模式(萬育維,民87)。在九二一災後生活重建,南投縣政府社會局在大埔里地區成立「個案管理中心」(黃源協,2000),針對災後大量進入埔里明星災區的團體,進行災後服務資源整合的工作。在制度性改革不易執行的情況下,個案管理常被提出作為妥協的方案,結果往往適得其反,更增加服務體系的複雜度,造成的結果是案主申請服務程序日益複雜,社工專業離案主的聲音越來越遠。

以台北市的失能老人照顧服務而言,除了原有的老人文康中心、日託中心以及居家服務等直接服務提供者之外,近年來為了發展個案管理制度,衛生局有長期照護個案管理示範中心作為單一窗口,社會局老人福利科在各區有十三個老人服務中心作為失能老人個案管理,但如果是中低收入戶老人,則必須由社會局社工室在各區的社會福利服務中心進入。於是,台北市失能老人的個案管理系統至少有三套(還不算針對獨居老人所建立的服務系統),形成各個行政體系自設一個個案管理制度,照顧自己想照顧的對象。由於老人照顧服務是由民間辦理,為了防止受託民間單位同時評估需求與提供服務,造成球員兼裁判的情形,社會局一直不願意讓民間擔任個案管理的角色,但是公立的老人中心人手又不足,因此社會局又進一步將需求評估自個案管理區隔開來,另設置一套需求評估制度。於是台北市老人照顧體系的複雜程度遠超過老人與其家屬所能想像的。在一次個案研討會上,一位台北市低收入失能老人的家屬要安排老人出院後的居家照顧服務,從她向醫院社工員表達需求開始,被轉到老人中心,評估中發現她是低收入戶資格,於是又被轉到社會福利中心,社福中心再聯繫負責評估的社工員,評估之後再轉介居家服務機構社工員提供服務,居家服務社工員接案後認定可以服務,在覓得適當的居家服務員後會帶著服務員到案家確定服務內容與時間。當家屬見到服務員說明老人的需求時,家屬已經是第六次說明她要的服務內容了。過程中,家屬被迫辭去工作回家照顧老人。個案管理制度到底是整合服務體系,還是讓官僚制度延緩制度改革的藉口?

運用個案管理建構服務體系同時也開啟了助人專業彼此之間的權力爭奪,因為個案管理論述中預設了管理者與資源提供者(被管理者)上對下的相對位置,於是爭奪管理者的角色就成為助人專業之間的角力。在一次中央部會的老人照顧會議上,護理師公會的代表就針對社政的老人服務與衛政的個案管理中心之間的分工作以下的表達:「以後我們(護理)就負責個案管理,作需求評估跟服務計畫的工作,你們社政就負責服務的提供。」這種爭奪個案管理權,事實上是爭奪在個案管理論述中管理者的主體位置。將不同的專業透過個案管理論述賦予不同的關係位置,建立「護理=管理者,社工=服務提供者」的邏輯,進而重新形塑專業之間的權力關係。Popple (1985)指出專業化的途徑之一就是「將自己不願做的骯髒工作丟給別人」,在醫院中,護理撿拾醫生不願做的工作做,在同是醫療專業附屬品的社工與護理之間,將骯髒工作推給對方作為建立自己專業地位的方式,似乎是個案管理論述提供的捷徑。透過個案管理成為「管理者」而脫離「服務者」的角色,藉此提昇自己的專業地位似乎是隱藏在各個專業積極投入個案管理背後的動力。

 

個案管理、民營化與專業化

美國社工專業的知識內涵,不僅限於美國,甚至透過文化殖民的專業移植過程,深遠地影響台灣社會工作專業的發展。台灣社工專業,一如台灣在經濟與政治上依賴美國,是美國學術專業的文化殖民地。台灣社工教育的殖民性格反應在教科書、課程內容、專業規範與制度,皆以美國馬首是瞻。實證科學典範所強調的「客觀、中立」更使得取得博士學位的社工老師失去「藉由參與實務工作中,在實務與理論間進行辯證與反思」的機會,使得社工理論本土化一再淪為口號,實務與理論的結合成為社工專業一直無法達成但又亟於追尋的理想(鄭麗珍,1999)。台灣社工專業的知識生產就在不斷追求「先進技術」的邏輯下,不斷更新,本土的知識反而無法累積。個案管理進入台灣也是依循著相同的「美國專家」邏輯。

個案管理的運用早期源於民國八十年起台北市社會局聘請學者帶領社會福利中心社工員分批研讀個案管理一年,嘗試提升台北市低收入戶社會福利服務中心社區社工員的個案輔導品質。由於社工員更換頻率高,因此讀書會持續進行若干年,所閱讀的教材之後也翻譯出書(王玠等,1998)。政府的個案記錄表格依個案管理原則重新修訂。民八十五年,台北市社會局委託四個民間機構推動辦理「身心障礙者成人個案管理服務」。在法令部份,民國八十六年修正的身心障礙者保護法第十五條規定更明列「個案管理」為政府應建立的制度,與教育、就業、醫療等制度並列:「各級主管機關及目的事業主管機關應建立個別化專業服務制度前項個別化專業服務制度包括個案管理、就業服務、特殊教育、醫療復健等制度」。隨後個案管理論述亦成為發展遲緩兒童的早期療育服務的主導工作方法。近十年來,內政部社會司所推動的社會福利社區化政策中,在各個委託的方案裡,個案管理更是被學者引為主要的工作模式(如萬育維,民87:87-90;張英陣,民87:114-119)。

引進個案管理的政治脈絡之一是社工專業嘗試改善與提昇其在台灣專業體制中的弱勢地位(Hugman,1994)。初期,公部門以個案管理做為提昇基層社工員專業素質所做的努力,之後成為社工專業建立自身專業地位的圖騰。至於為何選擇個案管理,背後的權力關係所反應的是台灣在冷戰後依賴美國所導致的文化殖民體制。如同台灣在政治經濟依賴美國一般,台灣的學術與文化發展亦深深以美國馬首是瞻,社工專業知識結構亦反應這樣的的「美國優先」邏輯:凡美國所發展的科技必然是優於台灣的。

個案管理發展的另一項助力來自於社會工作對專業地位的追求。個案管理在英美的發展必須放在社會工作追求專業化的脈絡檢視。在社工專業的位階架構中,老年社會工作員的專業度被視為較其他領域,如兒童保護、精神醫療的社工員來的低(Hugman,1994)。老年社工專業於是趁著福利體系大幅改革的聲浪中,藉由個案管理強化自身長久被貶抑的專業地位,視「個案管理」為「老人社會工作的里程碑」(Morrow-Howell, 1992)。相同地,英國的社工員也在福利預算刪減的改革中,透過個案管理,由傳統的服務者的角色,轉換為管理者的角色,因而增加了新的專案自主性與伴隨而至的專業地位。

引進個案管理的另一個脈絡是,因應社會福利民營化的趨勢,所造成監督體系的結構性需要。民營化造成政府角色由服務的提供者轉變為政策規畫與契約監督者,在監督民間團體的責信上,政府部門除了透過服務標準化的方式,更透過專業化的要求,建立服務契約的監督體系,而個案管理就是政府定義專業水準的重要指標之一,民間團體為了證明機構的專業性,因此爭相學習個案管理的模式。

在美國優先的專業知識追求邏輯與民營化監督體系的專業要求相互加成下,個案管理在台灣老人服務的發展模式是由公務體系結合專家學者共同推動。初期是以讀書會方式,由專家學者帶領公部門社工員研讀。民營化後,公部門更委託中華民國社會工作人員專業協會,自民國八十四年起開辦『個案管理』研習班,供在職社工員進修(社工專協,民88)。各社工科系校紛紛開設個案管理課程。結合專家學者,透過教育訓練的方式傳播個案管理的理念,更強化個案管理的專業地位。個案管理更制度化為社工員日常工作必須填寫的標準化表格,透過個案研討會的方式,社工員學習如何以個案管理的語言思考日常所遇見的案主問題與處遇。社工專業更是以「個案管理」作為凸顯社工專業特性的途徑(宋麗玉,1998)。學術界以個案管理為研究主題的報告、接受政府單位委託研究而成的論文也與日遽增(高迪理,1994),但其切入的角度多以政府施政的考量為主,試圖建立服務體系的藍圖(如吳淑瓊,民85;萬育維,民87);認為台灣社會工作應學習西方的經驗來提昇自己的專業水準(如宋麗玉,1998)。透過行政體系的官僚化過程與專業體制的社會化過程,個案管理成為社會工作的專業權威論述。

當個案管理成為社工專業的權威論述(privileged discourse),個案管理就成為社工員專業社會化過程的重要一環,新進社工員必須學習透過個案管理的概念架構來詮釋外在世界,個案管理成為傅柯(Foucault, 1975)所謂對外在世界的「凝視」,而社工員也從個案管理中發現專業自我。以下是一位督導在個案研討會中與社工員的對話。當社工員自稱自己與案主的談話是屬於一般人的閒聊,而非專業社工的個案工作,督導馬上指出學習這付專業眼鏡的重要,因為它區別了專業與非專業。

社工員:類似那一種的。比較不是專業社工員,比較是閒聊式的∼(笑)

督導:喔,不不不!專業社工員的建立關係和閒聊式的差別在哪裡?這會牽扯到我們為什麼要作助人的工作。助人工作裡到底什麼東西會牽動我們?我們願意作這個?我們希望幫他更多一點,所以我們好像需要一些「眼光」,來在閒聊當中能夠「看懂」一些東西。∼那跟閒聊是有一些些不一樣的!因為我們要「看的懂」,是不是?

 

個案研討會的另一項重要功能是,協助一位新進社工員練習運用這付專業眼鏡,建構一個社工員可以行動的場域。新進社工員報告一位智障母親的近況,她以往受到丈夫的經濟控制,一天只有給她一餐飯的錢,導致她和孩子一天只吃一餐飯,而最近她要求她的雇主將薪水直接給她,而不要交給她的先生。督導引導社工員看到案主的自主性,透過個案管理中協助案主發展使用資源的能力的概念,「看見」案主的進步,也看見自己所做的工作的意義。

督導:所以當..當從以前跟他prepare那現在案主真的力量已經出來了,但他那個提出來第一個他有沒有告訴worker?

社工員甲:沒有

督導:那看起來他沒有告訴WORKER,就代表他的自主性增加,對不對?他可以為他自己做決定了這是很可喜的。對不對……那他有這個部份他會願意去做。還有沒有看到這個有什麼意義嗎?

社工員甲:跟丈夫的互動,可能以前都很依賴,那現在有自主權力,跟丈夫的關係可能減少他的依賴性……

督導:yeah.減少了跟丈夫的依賴性,那可能待會兒要提到,跟先生怎麼談的這個部分了。.他會去找雇主了,這是什麼這是什麼能力?

社工員甲:不曉得耶,不曉得我覺得是跟雇主可能有一方面來講,是老闆也等於是權威,對,然後他提昇自己的角色變平等,去跟他對談

督導:那雇主算不算是他生活的……

社工員乙:資源……

督導:對..算不算?

社工員甲:算.

督導:所以這算不算在我們服務目標裡面,我們要增加案主的

社工員乙:對外尋求資源的能力..

督導:嗯運用資源的能力,對不對?所以看起來他已經可以去運用這個資源了。而且運用資源裡面可能有那關係,他可以克服了。那當然我們不知道他今天跟權威相處的怎麼樣,會不會有困難不知道,可是他開始會運用資源,他會自己去做。

督導:對.對,所以這個地方就是WORKER要能看得到案主有什麼不一樣,看到我們案主的進展。看到我們案主進展的意義在哪裡呢?WORKER為什麼要看到?對我們的case manager來說重要在哪裡?看到這個改變..。看到改變之後你會……

社工員甲:預備結案……(笑)

 

居家服務中的個案管理:三代同堂的社工專業版本?

當社工專業沾沾自喜找到了一套理論可以說清楚自己在做什麼之際,往往忽略了個案管理在使用脈絡中所隱含的矛盾與衝突。個案管理強調需求評估與資源連結,資源又分為正式與非正式資源兩種,正式資源指的是正式服務體系所提供的服務,例如國家、市場、非營利部門所提供的服務,而非正式資源指的是家人、鄰居、朋友等。社工員被教導非正式資源優於正式資源,因為它有彈性、與案主貼近,所以在使用正式資源前,社工員必須確定非正式資源已經無法使用。這樣的分類模糊了正式資源與非正式資源之間的實質差異(Neysmith, 1991),讓人以為國家資源與家庭資源是等量齊觀的,而實務經驗告訴我們,當家屬來求助時,往往是所有人際資源都已經用盡、走投無路的時候。西方長期照顧的問題在於服務發展蓬勃後,彼此之間缺乏協調,導致老人與家屬在各服務機構間疲於奔命。個案管理的提出即是為了解決服務不協調的問題。但是台灣長期照顧的問題在於缺乏服務的提供,而不在於服務缺乏協調,導致個案管理實施後,個案管理員沒有服務「資源」可供管理與協調,仍然無法提供老人所需的照顧。當沒有正式資源(如政府、民間團體)可資管理時,社工員就將心力置於非正式資源(即家人、鄰居)的管理,在老人居家服務裡,個案管理恰好成為國家依照三代同堂的孝道精神對家庭的養老行為進行規訓的社會控制工具。換句話說,個案管理對於資源的詮釋架構掩飾了台灣國家資源介入老人照顧的不足,而合理化社工對家庭進行監控的侵入性本質。

如同胡幼慧(1995)指出三代同堂在老人照顧政策的意識型態效果是「私化」老人照顧責任為家庭(婦女)的責任,那麼個案管理在居家服務的運用也生產了類似三代同堂的意識型態效果。三代同堂家庭中,對成年子女孝順年老雙親的道德規範,在個案管理中被直接轉譯成非正式資源使用優於正式資源,兩者皆強化了家庭作為照顧提供者的角色。個案管理成為三代同堂在機構運作層次的代名詞。社工員必須填寫的機構文本,如開案表、家系圖、家庭資料等,在在主動地引導社工員探索案家的詳細資料,供社工員「發現」與「評估」這些非正式資源是否已經充分使用。這些反應個案管理的機構文本引導著社工員的觀察與訪談,去發現資料,並提供社工員詮釋所發現的資料,好像這是社工員所發現有關案主的真相,而不自知社工員發現真相的可能早已被個案管理所框架。外表看似專業自主的行動可能事實上是由外在國家權力所進行的遠距操控(Smith, 1990)。

 

居家服務的個案管理:專家與國家結合的規訓權力

個案管理與三代同堂之間的扣連說明了台灣在政治民主化後國家權力形式從壓制性的武力控制(軍警)到意識型態(教育、社會福利)的轉變(Althusser, 1971)。在意識型態國家機器的權力運作中,我們看見知識與權力的結合,主體與論述的交織(Foucault, 1991)。居家服務中個案管理的論述實踐提供我們一個實際案例,見證台灣國家規訓權力的運作。運用三代同堂論述進行家庭規訓與運用個案管理論述最大的不同在於,個案管理背後帶入了一組依照專業性所排序的權力關係。當社工員在個案管理之中找到自己的主體的同時,社工員也不自知地成為專業權力規訓的客體。在詮釋個案管理時,專家權力的賦予取決於誰比較有管道接近美國所發展的個案管理。被認為具有美國經驗者,例如曾在美國取得學位、曾研讀美國教科書、曾在美國機構工作的經驗者,會被賦予詮釋個案管理的專家權力,在社工專業文化上取得優先命名權力(power of naming)的專家地位。

1996年台北市政府社會局再諮詢一群專家學者後做成將中低收入戶居家服務上限減半的決議,台北市低收入失能老人一週最高的服務時數從24小時降為12小時。服務刪減決策造成基層社工員的反彈,政府諮詢的專家學者透過個案研討會與基層社工員對話,以專家的地位教導社工員如何刪減服務,同時為政府政策辯護,也因此引發尖銳的對話[1]。個案管理就是專家學者用來建構福利必須刪減的主要論述。

個案研討會是社工實務領域中普遍存在的形式,它的目的是專門提供給社工專業人員討論屬於「專業上的疑問」、分享專業經驗、藉以增長專業能力。因此個案研討會是屬於建立專業文化規範、提供新進社工員學習一個好的社工員的種種(包括如何思考、行為、詮釋等等)的專業社會化場域。這個場域的發言權是屬於專家學者的,每個參與者的發言位階是依照專業地位所訂定。在個案研討會上,專家扮演指導者的角色,社工員扮演學習者的角色。在國家與專家結盟的情況下,當國家推行重大政策遭遇阻力時,專家即扮演政策辯護者的角色,透過其專業的優勢地位,說服基層社工員服從政策指示。

專家學者在檢視台北市居家服務方案時,在分析單位成本效益時發現六年來預算呈現穩定成長,但接受服務的個案總數並未增加;換言之,扣除物價指數增加後的預算增加只代表著平均每人的服務量增加,並不代表著受惠人口的增加。這樣的結果被解讀為社會資源過度集中於少數人身上。為何居家服務只有少數人使用,專家認為是政府社區社工員未善盡個案管理者的“把關”工作,任意以居家服務去滿足案主之要求,導致居家服務的濫用。尤其當案主態度較強硬時,社工員常屈於案主壓力,依其要求提供長時數的服務,以致服務的濫用。透過個案管理的論述,這群專家所想像的理想居家服務圖像是專業的社工員能客觀評估案主需求,結合多項資源共同服務案主,因此問題出在不專業的社工員、貪婪的案主、貧乏的資源體系。小組決議將每週服務時數設上限為12小時是為了迫使社區社工員發揮個案管理者結合資源的能力,同時藉由凸顯案主的需求刺激服務體系的多元化發展。

專家:透過我們居家服務﹐能夠PUSH大家多一點思考﹐使得整個服務是多元化的﹐因為單一的資源如果沒有了﹐那他馬上就會陷於困境﹐這是很可怕的事情﹐多元化也可以有不同的資金補助﹐單一的資源是不可能有很久的高額補助﹐所以個案管理就在這裡﹐這裡補助二千、那裡補助二千﹐累得半死﹐另一個是只在同一單位補助一、二萬的﹐可是這一、二萬可能三個月、半年就沒有了﹐另外那個二千、二千的可能可以持續很久﹐所以這也是考驗個案管理的能力﹐所以這次的政策改變﹐其實是對社區社工員個案管理能力非常大的考驗。

執行的社會局承辦人員對這樣的政策也做了以下的回顧說明:

社會局業務承辦人:其他不足的資源,要結合其他民間的資源來做,我們也不是說一做下去都沒有例外啦。只是說,我們比較期待是看到社工員的功能被發揮出來,來幫他做一些結合資源和個案處理的角色,不管是結合金錢或人力都好,盡量看看能幫他結合多少,當初是這樣告知worker的。

被忽略的事實是,在目前每個社區社工員都至少有兩百名低收入戶個案量的情況下,他們如何有時間去做一個“完美”的個案管理者?指責社工員專業能力不足的同時,專家是否反省到市府社工員制度下人力不足的結構性問題?指責職低權小的社工員容易,挑戰決策體制不良卻難,責怪社區社工員的專業能力不足、導致服務濫用,是“指責受害者(blaming the victims)”的說法。

在定義理想的服務是案主的需求被多元化的資源所滿足的想像之後,刪減服務的另一項用意是要把居家服務做過頭的工作還給其他單位,刺激其他社區服務的產生。例如衛生局也應辦理居家照護、殘障科應辦理脊髓損傷者的團體之家(Group Home)。

專家:問題是你是不是要一個資源來解決問題﹐譬如說全部都由社會局來提供﹐所有的服務都由社會局來補助﹐這個就要回歸到個案管理﹐CASE MANAGER要去協助他去尋找資源﹐他不能將資源放在一個﹐譬如說某社福機構服務一次只是一個﹐或是錢只是來自一個地方﹐就這些殘障補助﹐有很多時候﹐勢必動用好幾個資源來能MEET他某一項的需要﹐這個聽起好像很困難﹐但事實如此﹐因為如果他只有一項資源的話﹐如果這項資源耗竭的話,你就沒有了所有的資源。

值得注意的是,在美國個案管理的出現在於整合各項服務資源使案主不會疲於奔命,但在台灣一個單一化的服務體系(意涵著不需要整合)卻成為問題。在台灣,個案管理的功能在於將單一服務體系改造成多元化的服務體系,一個在美國個案管理原本亟欲解決的問題。這種問題與解決方案在不同文化脈絡下的錯置,凸顯個案管理作為權力關係中所運作的專業論述,其意涵隨著情境轉換的流動性。它的效應在於模糊了在台灣老人照顧中國家投入社區照顧的資源過少的問題焦點,使原本是國家與公民之間照顧責任的結構問題成為弱勢族群之間(老人或身心障礙者[2])、社工員或案主之間、或是行政部門(社政或衛政)的個人或團體衝突。

對於服務體系如何多元化的問題,專家的建議是刻意使案主的照顧需求未被滿足,再藉由案主或社工員的倡導,去激發其他服務的產生,案主的犧牲被視為整體社區服務發展過程必要的陣痛,如此才能刺激案主非正式資源的產生,或其他正式資源與公部門的回應。

專家:我們基本上是不可能幫他把別的資源已經建立好了﹐然後再把他轉過來﹐這是不可能的事情﹐因為那樣子永遠沒有人做﹐資源是要在什麼樣的情況下發生﹐它一定是有需要才會產生﹐一定要逼得這些人無路可走﹐才能創造一些資源

專家:這正好刺激我們說﹐我們的服務是應多元的還是單一的﹐不然的話﹐居家照顧服務預算不停地增加﹐所服務的人就沒辦法按照我們預想的那樣服務﹐因為每一個人都會要求﹐他也有我也要有。

社會局業務承辦人:在這個情形之下,勢必要犧牲掉一些案主,藉由這些案主去刺激周邊資源的發展,他們會認為說事實上不需要照顧得太好了。所以變成這些案主也沒發出聲音,他們就會覺得說會有其他的資源,所以這些周邊的資源他們發展的腳步和品質就會很緩慢。

 

當社工員提出質疑時,專家以其權威地位定義這種犧牲案主權益刺激服務體系發展的辯證關係是理所當然、無可避免的。當社工員表達難過的情緒時,專家以過來人的身份加以同理,鼓勵其要有鉅觀的政策觀點藉以超越個人情緒。當社工員以彼此的社會位置差異拒絕認同專家的說法時,她的問題被以「這是個人情緒問題」加以邊緣化。

專家:可是從兩個極端當中,資源要不斷產生,讓資源多樣化,愈來愈多。

社工員:但是有些案子是沒有辦法等到資源出現。

專家:對,很多案主的福利會被犧牲掉,但是福利制度的建立本來就是這個樣子

  社工員:那我覺得案主好可憐。

專家:所以你不能從微視面,從一個個案的角度來看,你要建立一些總體的view來看,在中間取得平衡,不然你心媟|受到很大的折磨,我們做這個也是一樣啊。

社工員:但是你看像我今天是直接面對這樣的,我今天有這樣的感覺跟反應,那也很正常,講真的,今天犧牲的人,是我的案主,我看的到。

專家:對,你會難過,而且我不可能否定你的難過,但是你難過的感覺你自己要去調適,因為這個難過並不是有人惡意要造成這樣的情況。是社會堛爾篞膝豪荋N是這樣子的

社工員利用研討會的機會,藉由專業理性的問題形式,挑戰專家學者的論述,但專家學者有更大的勝算,運用其對「個案管理」的詮釋權威塑造社工員的想法,顛覆並重塑其來自生活經驗的感受與體會。

 

被邊緣化的倡導角色

倡導是個案管理中介入社會資源分配模式的主要工作方法,也是專家認為服務體系可以被多元化發展的主要策略。但是,在個案研討會中討論到如何進行時,專家引導社工員鼓勵案主自身出面進行倡導工作,但是當案主在表達需求上有障礙無法配合時,倡導工作的失敗被歸因在案主身上。倡導成為案主的責任,社工員的介入成為造成依賴的來源,倡導因此成為社工員無力感的來源。

社工員:現在聽起來就是短期之內﹐我們盡力朝向結合他們的資源嘛!案主可能自己要承受一些﹐縮減的服務或是經濟負擔﹐如果在長期來講我們可以做些什麼事情呢?

專家:長期來講都是很多倡導﹐甚至也可以鼓勵案主出面啊!

社工員:說到這個倡導案主自己出來講..

專家:透過他們協會也是可以啊!

社工員:這個案主他有個特性﹐他不好意思把他的困境告訴社區社工員﹐但是我們這邊我們已經發現問題所在﹐那..

專家:這還比較容易輔導﹐他如果真的有需求他要講啊!

社工員:問題是真的有些案主他講不出口啊!

專家:講不出口﹐那他期待什麼呢?期待講不出口﹐別人也能知道他的需要﹐然後去提供嗎?

個案管理雖然融綜多元的社工角色,但在實踐上並非所有角色受到相同的注重。從居家服務的田野資料來看,相對於評估者角色,個案管理中社工員的「倡導者」角色是被扭曲、忽視的。即使倡導者被提及時,倡導的責任是被界定為社工員或是案主的個人責任,社工員在結構上的弱勢地位被轉化為社工員個人專業能力不足的罪惡感,對於倡導的詮釋反而加深社工員的無力感。個案管理者倡導功能被「個人化」、「去政治化」,因此個案管理中倡導者所潛在具有的社會變革本質在實踐中是被壓抑、消音的。

 

省思:新語言、老問題

單一的服務若能提供這麼多的功能,的確是吸引人。但這理想的個案管理員在實際操作上往往受限於其被賦予過少的職權(Austin, 1988:7)去掌控案主需要的服務,以致服務計畫無法落實。因此,個案管理的成功關鍵之一在於個管員發展案主的服務計畫時,能否有效地分配與協調資源。美國社工專協(National Association of Social Workers, NASW,1984:1)的失能者個案管理守則也明示:「如果個案管理要發揮成效,個案管理員必須被賦予充分的職權以有效地分配及監督服務的提供。」如果個案管理的核心是資源分配的能力,這表示個案管理的本質問題是政治議題。個案管理的成敗是受到整體方案背後的財務結構所影響,而非完全取決於個案管理者的專業能力。但在追求專業化的過程中,個案管理的政治本質被淡化,個案管理的失敗被解釋為為社工員個人專業能力的不足,背後資源分配相關的政治議題被忽略,因此被「去政治化」(de-politicize)而自公共議題中消失,成為社工員個人專業成長的問題,或老人家中媳婦與女兒相互指控不孝的家庭爭議。原本是社會結構資源分配不均的問題,經過個案管理的包裝下,不但被忽略更被重新定義為社工員個人問題。因此,個案管理在專業論述上呈現的全能個案管理者的形象,成為社工員的專業典範,在實務上卻成為隱藏社會資源分配不均所造成的矛盾與衝突的最佳隱身衣。

對個案管理不同的且看似矛盾的解釋,其實反應的是社工員普遍工作過量的結構性問題,將工作分給其他社工員是社工員常見的因應方式,個案管理只是他們利益衝突時所使用的共通語言。這種結構性問題在個案管理的語言中缺乏字眼去理解或表達,而被化約成社工員之間的人際衝突,而被去政治化。當這種問題的政治本質未被認識而出現在專業的個案研討會,往往造成社工員之間的分裂,而無法成為社工專業為案主爭取更多資源的共識基礎。當問題的政治性被認知時,社工員個人的無力感或人際間的衝突較易被化解,而將焦點轉向以社工集體認同為出發的集體行動。

因此,探討個案管理的內容本身並不具有太大的價值,因為個案管理的內涵是社工專業早已耳熟能詳的原則與觀念。但若將個案工作的演變放在歷史脈絡下檢視,觀照個案管理、社工專業、與台灣的政治經濟結構間的互動,社工專業將有可能取得必要的批判距離來反省社工知識的創造模式。例如,許多英美學者針對社工以「個案管理」作為社工專業化手段的作法就提出警告:藉由政府對福利體制管理效率的關注來提昇社工的專業地位,社工將可能喪失以案主利益為先的社會改革使命,反而強化了既有的社會不平等關係(Hugman, 1994; Chambon, 1994)。

傳統以化約個案管理成為適合在台灣運用模式的實證研究方法,假設了有所謂普遍適用的最佳模式,而忽略了個案管理本身只是一個文化符號,是情境與脈絡決定其內涵與意義。更重要的是,社工員的個別經驗被忽略,背後社會權力關係被隱藏,社工員社會結構的矛盾位置無法被呈現與討論,個案管理作為一個專業知識空間,無法被開放的自由討論,知識的詮釋永遠被少數人把持,新的知識便無從產生。本文希望藉由將個案管理在當代台灣社工場域的實踐,置於權力關係脈絡下的分析,提供社工專業新的批判與思考空間,使的透過個案管理建構社工的專業地位不再如此自然、理所當然。

 

參考文獻

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[1] 有關1996年台北市居家服務政策的辯論過程,詳見拙文(1997)。

[2] 在這次的服務縮減過程中,脊髓損傷者由於使用時數高,成為被居家服務排除的對象。居家服務被定義為是以老人為對象的服務(王增勇,1997)。